Cytologia LBC i diagnostyka HPV w profilaktyce raka szyjki macicy.

Jakie zmiany dla polskich pacjentek wprowadzają nowe wytyczne PTGiP?

W związku z rozwojem wiedzy dotyczącej roli zakażenia wirusem HPV w powstawaniu raka szyjki macicy, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników opracowało nowe, zaktualizowane wytyczne dotyczące profilaktyki tego nowotworu. Z tego artykułu dowiesz się, jak wyglądają najnowsze zalecania opracowane przez specjalistów i dlaczego cytologia nie zawsze powinna być pierwszym badaniem wykonywanym przez kobiety w ramach profilaktyki raka szyjki macicy.

Rak szyjki macicy- kto i dlaczego może zachorować na ten nowotwór?

Według Krajowego Rejestru Nowotworów, rak szyjki macicy jest siódmym spośród najczęściej diagnozowanych nowotworów u kobiet. Najwięcej przypadków notuje się między 50. a 70. r.ż., przede wszystkim u tych pań, które nie wykonują cytologii, ani innych badań profilaktycznych, nie są zaszczepione przeciwko HPV i nie zgłaszają się na kontrolne badania ginekologiczne.

Zgodnie z najnowszymi danymi, rak szyjki macicy jest diagnozowany u ok. 2500 Polek rocznie. Jednocześnie jednak poprawiają się statystyki dotyczącego jego wyleczalności, szczególnie u tych pacjentek, u których choroba została wykryta na wczesnym etapie. Dzięki edukacji i badaniom przesiewowym śmiertelność na raka szyjki macicy jest dużo niższa niż kiedyś, wciąż jednak zdarza się, że ofiarą tej choroby padają kobiety, które mogłyby przeżyć jeszcze wiele lat, pozostając aktywnymi rodzinnie i zawodowo.

Tymczasem w porównaniu do innych chorób nowotworowych, dla raka szyjki macicy istnieją bardzo dobre metody profilaktyki i wczesnego wykrywania (skriningu), znacznie zwiększające szanse pacjentek na pełne wyleczenie choroby.

Główną przyczyną, prowadzącą do rozwoju raka szyjki macicy jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, czyli HPV. Statystyki wskazują, że czynnik ten odpowiada za co najmniej 95% przypadków zachorowań! Do zakażenia wirusem HPV dochodzi głównie podczas kontaktów seksualnych i innych form kontaktu typu “skóra do skóry”. Wirus ten wykazuje bowiem powinowactwo do skóry i błon śluzowych, w których jest w stanie się namnażać.

Ryzyko zakażenia wirusem HPV rośnie wraz z liczbą partnerów seksualnych, a ze względu na to, że jest to najczęstsza z infekcji przenoszonych drogą płciową, to szacuje się, że w ciągu całego życia może być na niego narażonych nawet do 80% osób aktywnych seksualnie.

Do dodatkowych czynników, zwiększających ryzyko raka szyjki macicy zalicza się także:

• wczesny wiek inicjacji seksualnej,
• stosowanie antykoncepcji hormonalnej,
• współistnienie innych zakażeń przenoszonych drogą płciową,
• występowanie nieprawidłowości w wykonywanej uprzednio cytologii,
• dużą liczbę porodów,
• palenie papierosów,
• obniżoną odporność,
• wiek, czy niewłaściwą dietę.

Na zakażenie wirusem HPV są więc narażone prawie wszystkie kobiety aktywne seksualnie, które nie zostały na niego zaszczepione.

W jaki sposób zakażenie wirusem HPV prowadzi do raka szyjki macicy?

Badania naukowe wykazały, że infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego jest czynnikiem niezbędnym do powstania raka szyjki macicy (wykazano, że DNA wirusa HPV jest obecne w 95-99,7% próbek z rakiem szyjki macicy).  Jednocześnie jednak nie każde zakażenia wirusem HPV prowadzi do rozwoju raka!

Dzieje się tak dlatego, że wśród zidentyfikowanych (już ok. 200) typów wirusa HPV, jedynie część wykazuje tzw. wysoką onkogenność- czyli zdolność do wywoływania zmian nowotworowych w komórkach. Do takich wysokoonkogennych typów należą m.in: 16, 18, 31, 33, 35 39, 45, 51, 52, 56, 58 i 59 typ.  Najbardziej onkogennym typem wirusa HPV jest typ 16, odpowiadający za 53% przypadków raka i neoplazji śródbłonkowej  (CIN1-CIN3). Drugim pod względem częstości jest typ 18, związany z 15% przypadków raka szyjki macicy.

Typy HPV niskiego ryzyka, takie jak: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, czy 72 typ, powodują łagodne choroby narządów płciowych, krtani i skóry, objawiające się głównie w postaci brodawek lub kalafiorowatych narośli na skórze (tzw. kłykcin kończystych) i nawracającej brodawczakowatości krtani.

Jak powinna wyglądać profilaktyka raka szyjki macicy, zgodnie z najnowszymi wytycznymi?

Najnowszy algorytm postępowania w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy opracowany przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zakłada, że proces ten należy podzielić na dwa etapy:

• etap podstawowy- realizowany przez ginekologów zaangażowanych w badania przesiewowe mające na celu poszukiwanie kobiet z grupy podwyższonego ryzyka,
• etap ekspercki- na którym wykonywane są dalsze, specjalistyczne badania i opracowywany jest plan nadzoru nad kobietą o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka szyjki macicy.

W ramach podstawowej profilaktyki, zaleca się przeprowadzenie skriningu, którego wynik pozwoli zakwalifikować daną kobietę do grupy o niskim lub wysokim ryzyku raka szyjki macicy lub też do populacji zdrowych kobiet. W tym celu wszystkim paniom poniżej 30 r.ż. zaleca się profilaktyczne wykonywanie badań cytologicznych, natomiast po 30 r.ż.- wykonywanie testów w kierunku wykrycia typów wysokiego ryzyka wirusa HPV.

Kobiety kierowane na etap ekspercki powinny znaleźć się pod opieką poradni kolposkopowej i przejść kwalifikację do procedury kolposkopowej, a jeśli to konieczne- mieć przeprowadzoną kolposkopię z biopsją,  a następnie otrzymać odpowiednie zalecenia i plan dalszej opieki lekarskiej.

O czym jeszcze warto pamiętać w kontekście profilaktyki raka szyjki macicy?

Przede wszystkim warto wiedzieć, że cytologia jest prostym i bezbolesnym badaniem, które polega na pobraniu warstwy komórek z szyjki macicy i poddaniu ich specjalistycznej ocenie mikroskopowej (dowiedz się jak wygląda badanie TUTAJ). Ze względu na aspekty techniczne wyróżnia się tzw. “cytologię standardową”, podczas której pobrane komórki są umieszczane na szkiełku mikroskopowym i cytologię na podłożu płynnym (nazywaną też cytologią cienkowarstwową lub cytologią LBC), w której komórki trafiają do płynnego podłoża, co znacznie zwiększa szanse na wykrycie nieprawidłowości w analizowanym preparacie. Dzięki wprowadzeniu cytologii LBC wzrost wykrywalności zmian dużego stopnia wyniósł aż 64% w porównaniu do tradycyjnych metod. Cytologia cienkowarstwowa jest więc bardziej czuła i znacznie dokładniejsza niż cytologia tradycyjna.

Drugą, bardzo ważną zaletą cytologii LBC jest to, że można ją wykonać jednocześnie z badaniem w kierunku wirusa HPV- z jednej próbki, w ramach jednego pobrania materiału (jako tzw. co-testing). Badanie to można także wykonać dwuetapowo: najpierw wykonać cytologię na podłożu płynnym, a w przypadku stwierdzenia w niej nieprawidłowości- przeprowadzić diagnostykę w kierunku zakażenia wysokoonkogennym typem HPV, bez konieczności pobierania kolejnej próbki. Co-testing jest zalecany szczególnie tym pacjentkom, u których kiedykolwiek zdiagnozowano zakażenie wirusem HPV, w przypadkach niejednoznacznych i wątpliwych wyników cytologicznych oraz kobietom po przebytej dysplazji szyjki macicy.

Ze względu na wysoką skuteczność takiej metody, schemat postępowania w skriningu podstawowym raka szyjki macicy PTGiP został dodatkowo uzupełniony przez komentarz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy (PTKiPSM). Zalecania tej grupy ekspertów są spójne z wytycznymi PTGiP, przy czym Zarząd PTKiPSM jako najlepszą opcję rekomenduje wykonywanie cytologii na podłożu płynnym, obejmującą możliwość wykonania: testu w kierunku wysokoonkogennych typów HPV lub testu HPV wykonywanego jednoczasowo z cytologią oraz immunocytochemicznego testu p16/Ki67.

Eksperci przypominają także, że diagnostyka molekularna w kierunku obecności HPV w rekomendacjach World Health Organization (WHO) z 2021 roku oraz wcześniej opublikowanych wytycznych American Society of Clinical Oncology (ASCO) z 2016 roku została jednoznacznie wskazana jako zalecany pierwotny test skriningowy w kierunku raka szyjki macicy dla wszystkich kobiet, a cytologię na podłożu płynnym (lub cytologię konwencjonalną), zarekomendowano jako pierwotny test skriningowy preferowany wyłącznie dla grupy wiekowej poniżej 25. roku życia.

Dlaczego testy w kierunku wirusa HPV powinno się wykonywać jako podstawowy etap profilaktyki raka szyjki macicy?

Testy wykrywające obecność wirusa HPV wykazują się większą czułością niż badania cytologiczne, ponieważ umożliwiają wykrycie infekcji HPV jeszcze przed pojawieniem się pierwszych, nieprawidłowych komórek widocznych w preparacie cytologicznym. Pozwalają więc niejako “wyprzedzić” chorobę i wprowadzić odpowiednie działania profilaktyczne zmniejszające ryzyko raka szyjki macicy.

Które z testów na obecność HPV warto wykonać?

Podczas wyboru badań genetycznych należy zwrócić uwagę, aby wybrane badanie było odpowiednio zwalidowane, tzn. było zarejestrowane przez FDA lub zaproponowane przez European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) w wytycznych z 2020 roku. Badanie powinno obejmować wykrywanie typów nr: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68 i określać, czy znaleziony materiał genetyczny należy do typu 16 lub 18, bądź też do grupy pozostałych odmian wirusa wymienionych wyżej.

Osoby zainteresowane badaniami w kierunku HPV zachęcamy do zapoznania się z naszą ofertą TUTAJ, a w razie pytań do kontaktu z Doradcą Pacjenta TUTAJ.