Rdzeniowy zanik mięśni- przyczyny i objawy. Badania przesiewowe w kierunku SMA

Co to jest SMA?

SMA, czyli inaczej rdzeniowy zanik mięśni, to ciężka choroba, w której z powodu nieprawidłowości genetycznych obumierają neurony w przednich rogach rdzenia kręgowego, przewodzące sygnały do mięśni. Nie pobudzane do pracy mięśnie słabną i stopniowo zanikają. Choroba dotyczy osób w różnym wieku. W większości przypadków SMA pierwsze objawy pojawiają się w wieku niemowlęcym.

Jakie są przyczyny rdzeniowego zaniku mięśni?

Rdzeniowy zanik mięśni to genetyczna choroba dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Rozwinięcie się objawów chorobowych wynika więc z odziedziczenia uszkodzonych genów o nazwie SMN1 (z ang. survival motor neuron 1,inaczej „białko życia neuronów ruchowych”)od każdego z rodziców. Białko kodowane przez ten gen nosi nazwę białka SMN. Odpowiada ono za prawidłowe funkcjonowanie neuronów ruchowych. Na skutek mutacji dochodzi do utraty fragmentu genu, co powoduje, że białko nie jest produkowane w dostatecznej ilości, a to z kolei prowadzi do obumierania neuronów w rdzeniu kręgowym i wystąpienia objawów choroby.

Drugim genem związanym z SMA jest SMN2. On również koduje białko SMN, ale w dużo mniejszych ilościach. Gen SMN2 ma strukturę podobną do genu SMN1, różni się jednak od niego kilkoma nukleotydami. Zmiana kolejności tych kilku nukleotydów w sekwencji DNA powoduje, że białko produkowane na bazie genu SMN2 jest krótsze, niefunkcjonalne i łatwiej ulega degradacji. Szacuje się, że zaledwie 10% białka SMN powstaje dzięki prawidłowej ekspresji genu SMN2. Część osób ma więcej niż jedną kopię genu SMN2, co powoduje, że mogą one wyprodukować więcej białka. Osoby chorujące na SMA mogą mieć od 1 do 4 kopii genuSMN2. Z tego powodu stopień ciężkości rdzeniowego zaniku mięśni jest odwrotnie proporcjonalny do liczby kopii genu SMN2, jaką ma dany pacjent. U osób, które posiadają 3 lub 4 kopie genu SMN2, objawy rdzeniowego zaniku mięśni pojawiają się zazwyczaj dopiero w wieku dorosłym – w okolicach 3. lub 4. dekady życia.

W jaki sposób dziedziczone jest SMA?

Rdzeniowy zanik mięśni dziedziczony jest autosomalnie recesywnie. To znaczy, że każdy z rodziców ma co najmniej jedną kopię uszkodzonego genu SMN1. W przypadku posiadania 1 nieprawidłowego genu SMN1, druga, prawidłowa kopia zapewnia odpowiednią ilość potrzebnego białka, stąd brak objawów choroby. Prawdopodobieństwo odziedziczenia jednego uszkodzonego genu przez dziecko wynosi wówczas 50%, a ryzyko wystąpienia choroby to 25%. Według statystyk polskich rdzeniowy zanik mięśni występuje u 1 dziecka na 6–10 tys. urodzeń, z kolei 1 osoba na 35 w naszej populacji jest nosicielem SMA, nie mając objawów chorobowych. Na dzień 1 stycznia 2020 roku w Polskim Rejestrze SMA znajdowało się ponad 720 osób w różnym wieku cierpiących z powodu rdzeniowego zaniku mięśni.

Jakie są objawy SMA?

Rdzeniowy zanik mięśni klasyfikowany jest według 4 typów. Każdy z nich ma inne objawy, które występują w różnym wieku chorego, oraz inny przebieg kliniczny:

• typ I, wczesnoniemowlęcy o najcięższym przebiegu – widocznymi objawami choroby, pojawiającymi się w ciągu kilku lub kilkunastu tygodni życia dziecka, są: osłabienie i wiotkość mięśni, osłabiony krzyk i oddech, trudności z uniesieniem głowy, trudności ze ssaniem i przełykaniem. Jeśli natychmiast nie zostanie wprowadzone leczenie, dziecku grożą ciężkie powikłania, włącznie z utratą możliwości samodzielnego oddychania i przełykania;
• typ II, późnoniemowlęcy – objawy pojawiają się między 6. a 18. miesiącem życia, polegają na zaniku mięśni kończyn bliżej tułowia. Dziecko nabyło umiejętność siadania, lecz rozwój choroby nie pozwolił na samodzielne chodzenie;
• typ III, dziecięcy i młodzieńczy – chorzy obserwują trudności z wchodzeniem po schodach czy podnoszeniem się z niskiego krzesła;
• typ IV, dorosły – pojawia się między 4. a 5. dekadą życia. To najłagodniejsza postać SMA, w której obserwuje się problemy z chodzeniem, wynikające z lekkiego niedowładu nóg.

Podział rdzeniowego zaniku mięśni na cztery typy powstał w 1980 roku. Obecnie w dobie nowoczesnych terapii zmieniających przebieg choroby klasyfikacja ta ma wartość historyczną.

SMA nie ma wpływu na rozwój intelektualny chorych. Dzieci z SMA rozwijają się prawidłowo, a dorośli podejmują pracę mimo niepełnosprawności fizycznej.

Jak diagnozuje się SMA?

Rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą, w której można zastosować nowoczesne leczenie farmakologiczne. Zatrzymuje ono postęp choroby i przynosi poprawę stanu zdrowia. Jest tym skuteczniejsze, im szybciej zostanie zastosowane. Postęp nieleczonej choroby prowadzi zaś do ograniczenia możliwości ruchowych, problemów z jedzeniem, przełykaniem, oddychaniem, a w konsekwencji do śmierci. Z tego też powodu istnieją badania przesiewowe noworodków w kierunku SMA, wykonywane techniką PCR. Pozwalają one na stwierdzenie, czy u osoby badanej występuje prawidłowa wersja genu SMN1.

Jeśli zostanie ona stwierdzona, należy wykonać badania dodatkowe w kierunku stwierdzenia ilości kopii genu SMN2 i SMN1. Takim badaniem jest identyfikacja delecji eksonów 7 i 8 genu SMN1 wraz z określeniem liczby kopii genów SMN1 i SMN2 metodą MLPA. Stwierdzenie braku kopii genu SMN1 jest ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania rdzeniowego zaniku mięśni, natomiast określenie liczby kopii genu SMN2 pozwala wnioskować o przewidywanym typie SMA u danego pacjenta oraz sklasyfikować chorobę pod kątem ciężkości objawów. Badanie pozwala także na wykrycie nosicielstwa choroby i jest zalecane dla wszystkich krewnych pacjentów z SMA.

Bibliografia:

1. M. Ołtarzewski, Badania przesiewowe noworodków w Polsce, 2018 rok, „Postępy Neonatologii” 2018, s. 111–122.
2. E.S. Tobias i in., Genetyka medyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, s. 235–247.